REFLEXIONES POLÍTICAMENTE INCORRECTAS SOBRE LA LUCHA CONTRA EL MELANOMA (I): TECNOESCEPTICISMO

Comenzaré por contarles una anécdota personal para dejar clara mi posición ante las nuevas tecnologías. Hace unos 15 años (que en esto de las "nuevas tecnologías" son muchos años), cuando la fotografía digital dermatoscópica era aún patrimonio de consultas muy especializadas y la banda ancha de internet era aún muy estrecha, recibí la llamada angustiada de una compañera dermatóloga. Residía a más de 500 km de mi centro de trabajo. Me dijo: "Acabo de descubrirme una pequeña mancha negra en uno de mis pies y creo que es un melanoma. Mañana mismo cojo un avión y voy a tu clínica para que me la veas. Estoy asustada". Le pregunté: ¿tienes un dermatoscopio a mano? Lo tenía. ¿Y tienes una cámara fotográfica digital a mano? La tenía. Y también tenía a mano a su marido. ¡Genial! Había que ser creativos.


Le expliqué: "Humedece un poco la lesión, enciende el dermatoscopio y colócalo sobre la mancha, y que tu marido coloque el objetivo de la cámara sobre el visor del dermatoscopio, y dispare. No importa que no tengáis un acoplador para la cámara y que la cámara se acople mal, o que ese dermatoscopio no esté diseñado para fotografía dermatoscópica. ¡Que dispare, y a ver qué vemos! Mándame el resultado por internet". En unos minutos recibí la imagen, obviamente no de gran calidad, pero sí de calidad suficiente como para que le pudiera asegurar que el patrón paralelo de la cresta (propio de muchos melanomas acrales) en su caso se debía a un simple hematoma subcórneo, sin signo alguno de malignidad (la interpretación correcta de esta imagen ya no tenía nada que ver con nuestra creatividad, algo que a veces olvidan los más creativos y tecnoadictos). Le di una gran alegría, le evité las molestias y los costes de una precipitado viaje en avión que estaba decidida a realizar al día siguiente para que yo viera aquella inquietante manchita...y, probablemente, yo me perdí una agradable comida o cena a la que seguramente me habría invitado tras decirle, cara a cara y mirándole a los ojos: "Tranquila, con seguridad esto es benigno". La tecnología tiene estas cosas.

Pocos años después en una de las revistas dermatológicas norteamericana de mayor prestigio y difusión un colega publicaba una anécdota similar. Estaba naciendo la "teledermatoscopia casera". 15 años después es todo más fácil. Ya se venden a un precio razonable pequeños objetivos para fotografía dermatoscópica acoplables a smartphones que pueden servir para que solucionemos dudas con nuestros pacientes de forma inmediata aunque se encuentren a muchos km de distancia. Aunque este tipo de consulta no sustituye a la revisión más exhaustiva y global de los lunares efectuada con periodicidad anual y de forma presencial, nos puede permitir solucionar muchas dudas y en ocasiones efectuar un diagnóstico brillante en pacientes que de forma temporal o habitual residan muy lejos de nosotros pero quieran que nosotros sigamos vigilando sus lunares. La tecnología tiene estas cosas.

Pero seamos realistas y ecuánimes en nuestras valoraciones. La gran revolución en diagnóstico precoz de melanoma ha venido de la mano de la dermatoscopia, no de los smartphones. Y la calidad de imagen que ofrece un buen dermatoscopio acoplado a una buena cámara digital, o un equipo de dermatoscopia digital de alta definición, no la da un pequeño dermatoscopio acoplado a un smartphone, ni el paciente tiene siempre la pericia suficiente como para sacarle a esta opción el mejor partido posible. Las imágenes de teledermatoscopia usando smartphones y obtenidas por los propios pacientes que he visto publicadas no siempre ofrecen calidad suficiente como para precisar el diagnóstico ante lesiones dudosas. Sin duda hay margen de mejora, y se mejorará.

 Comentario aparte merecen algunas técnicas de imagen para diagnóstico de melanoma que a menudo se califican de "biopsias virtuales" (con mucha ingenuidad o con fino sentido del humor de tipo británico). Los aparatos con que se obtienen estas imágenes sin duda impresionarán a cualquier paciente, y a muchos médicos. Pero pretender compararlas con el corte de un tumor teñido con hematoxilina-eosina es como asumir que el patólogo que va a valorar esos cortes padece glaucoma severo y cataras muy opacas, y aún así conserva la moral alta y emite diagnósticos. ¿Son inútiles estas biopsias virtuales de nuestra piel obtenidas de forma no invasiva? No. Pueden ser útiles. Pero no son comparables a una biopsia real. La información que ofrecen es mucho menor y mucho más imprecisa. Sólo serán de verdad útiles si acertamos a preguntarles a esas imágenes lo poco que esas imágenes nos pueden responder de forma consistente.

Sin duda, el futuro acercará poco a poco la virtualidad a la realidad. Y sus resultados en Medicina se deben evaluar y medir mediante ensayos clínicos rigurosos en condiciones de práctica clínica real...no virtual, a los que la mayoría de estas técnicas no se han sometido. Muchas, por miedo a no superarlos. Los sistemas de diagnóstico automatizado con dermatoscopia (en un intento de poder prescindir del análisis y opinión del experto) ya han demostrado que sus resultados en condiciones reales de uso son sistemáticamente peores que los obtenidos en las condiciones experimentales en que fueron diseñados y testados inicialmente. Pero pueden ser mejores que la opinión de un médico inexperto.

En el último número de 2016 de la revista PAPEL que acompaña a la edición dominical de El Mundo venía un artículo titulado "La ofensiva de los tecnopesimistas", que yo habría titulado "La ofensiva de los tecnorrealistas". Viene a mostrarnos que algunas de las novedades que consideramos revolucionarias no los son tanto, y que su impacto real, no virtual, es mucho menor del que tuvieron otras novedades que las precedieron en muchas décadas. En otro artículo de esta misma revista se recogen las opiniones de Douglas Eck, director del proyecto Magenta de Google para componer "música no humana". En las declaraciones de Eck destaca esta frase: "Los ordenadores no son creativos. Los humanos sí lo son". La creatividad en Medicina a menudo no se asocia con el hecho de obtener las respuestas más correctas (donde me temo que el superordenador Watson de IBM nos ganará casi siempre, simplemente porque su memoria es inmensamente más potente y rápida que la nuestra), sino más bien con el hecho de formular las preguntas más pertinentes y cuya respuesta correcta resultará más relevante. ¡Y que responda Watson!


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