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MORTALIDAD ASOCIADA A MELANOMAS FINOS Y OBJETIVOS DE LA DERMATOSCOPIA DIGITAL (II)

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Esta es la imagen dermatoscópica del melanoma que ilustraba mi post anterior: un retículo focalmente prominente y muy atípico. La capté cuando atendí al paciente por primera vez, y el diagnóstico era ya muy obvio. Pero una imagen como ésta no se genera en pocas semanas, ni siquiera en varios meses. Lo suele hacer a lo largo de varios años. Un melanoma de aspecto “lentiginoso” como éste es probable que haya derivado de un lunar también lentiginoso. Y si el paciente hubiera estado vigilado desde varios años antes es probable que extirpando ese lunar atípico y con certeza inestable hubiéramos evitado este melanoma.

MORTALIDAD ASOCIADA A MELANOMAS FINOS Y OBJETIVOS DE LA DERMATOSCOPIA DIGITAL (I)

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Hace unos días el Dr. Ricardo Ruiz me pasó la referencia de un trabajo elaborado por David C. Whiteman y colaboradores, ya disponible on line aunque aún no en la versión impresa de la prestigiosa revista médica Journal of Investigative Dermatology. Estos investigadores australianos han evaluado la mortalidad asociada a melanomas de diferente grosor a lo largo del tiempo, y muestran que en Queensland (Australia, la zona del mundo con mayor incidencia de esta enfermedad) la mortalidad asociada a melanomas finos (de espesor igual o inferior a 1 mm) supera en términos absolutos a la mortalidad causada por melanomas gruesos (espesor superior a 4 mm). En el periodo más reciente analizado (2005-2009), la mortalidad por melanoma se debió en un 23% a melanomas finos y en un 14% a melanomas gruesos de espesor superior a 4 mm.

TRATAMIENTO DEL MELANOMA CON METÁSTASIS: OPTIMISMO SÍ, PERO MODERADO

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Tras muchos años de lucha estéril para encontrar un tratamiento más eficaz contra las metástasis de melanoma todo cambió a principios de esta década con la aprobación de ipilimumab (que aumenta la respuesta inmune frente al cáncer) y vemurafenib, un inhibidor del gen BRAF, mutado en muchos melanomas. Sin embargo, como señala Brendan D. Curti en un editorial publicado hace 2 semanas en The New England Journal of Medicine, la eficacia de estos medicamentos sigue siendo inferior a la deseada. Esto obliga a plantear estrategias que combinen varios de estos nuevos tratamientos, como indica Curti, para intentar aumentar su eficacia, pero procurando no aumentar mucho su toxicidad, como yo también comentaba en mis dos posts anteriores. La tarea no está resultando fácil.

EL TRATAMIENTO DEL FUTURO DEL MELANOMA DISEMINADO SERÁ COMBINADO (II): INMUNOTERAPIA

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En mi anterior post mencionaba las ventajas de combinar inhibidores de BRAF y MEK en pacientes con melanoma diseminado y mutaciones en el gen BRAF. Pero estos tratamientos no son útiles en cerca del 40% de melanomas, que no tienen este gen mutado, y las respuestas positivas en los pacientes, aunque rápidas y numerosas, no son muy duraderas en el tiempo. En cualquier caso, la supervivencia media se sitúa ya en algunos estudios en el entorno de 20 meses (en una minoría de pacientes las respuestas son aún más prolongadas, lo que invita a la esperanza).
¿Hay alternativas cuando estos tratamientos fallan o no están indicados?

EL TRATAMIENTO DEL FUTURO DEL MELANOMA DISEMINADO SERÁ COMBINADO (I): QUIMIOTERAPIA

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En la imagen adjunta vemos las metástasis cutáneas de un melanoma. Pueden aparecer en la piel y también en órganos internos como pulmón, hígado o cerebro, que es lo que amenaza a la vida del paciente. Durante más de 30 años el tratamiento básico para pacientes con metástasis de melanoma ha sido la dacarbazina (DTIC), que exigía su infusión intravenosa en medio hospitalario. Pocos pacientes respondían al tratamiento y las respuestas solían ser de corta duración. Los tratamientos con poliquimioterapia y poliquimioinmunoterapia (combinando con frecuencia dacarbazina con muchos otros medicamentos antitumorales) aumentaban mucho la toxicidad y los costes de estos tratamientos, pero no su eficacia.

DERMATOSCOPIA DIGITAL: EL RETO DE HACER LLEGAR LA TÉCNICA A QUIENES MÁS LA NECESITAN

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La prevención y el diagnóstico precoz del melanoma tienen por delante dos retos claros: reducir la incidencia de melanoma y reducir su mortalidad. Los datos epidemiológicos indican que de momento no se está logrando. Las estrategias para facilitar el diagnóstico precoz del melanoma incluyen varias opciones, entre las que destacaría:

MELANOMA: PREVENIR SIGUE SIENDO MUCHO MEJOR QUE CURAR

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Me ha llamado la atención que en un reciente comentario editorial, la prestigiosa revista médica The Lancet insista en la importancia de prevenir el cáncer de pielen general y el melanoma en particular. La insistencia en un mensaje aparentemente tan obvio (prevenir es mejor que curar) desde un foro tan relevante indica que ni en la prevención ni en el tratamiento del melanoma estamos alcanzando los resultados deseables y esperados. Hay aún mucho camino por andar.
Uno de los puntos que destaca este editorial es que a pesar de los avances más recientes en el tratamiento del melanoma diseminado, este tumor sigue siendo letal para la mayoría de los pacientes en los que aparecen metástasis.

POT1: UN GEN RELACIONADO CON LOS TELÓMEROS QUE PREDISPONE AL MELANOMA

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Los telómeros son unas estructuras nucleoproteícas situadas en los extremos de nuestros cromosomas, que contribuyen a conservar la estabilidad de los mismos durante la división de nuestras células, y ayudan así a conservar la integridad de nuestro material genético.
En cada ciclo de división celular los telómeros se acortan algo en la mayoría de nuestras células. Las células con telómeros más cortos acaban perdiendo la capacidad de dividirse. A su vez, estas células con telómeros cortos son más proclives a presentar inestabilidad cromosómica cuando se dividen, y esto puede facilitar la aparición de células cancerosas en nuestro organismo.

VUELTA DE VACACIONES: ¿ALGÚN LUNAR "ABCDE"?

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A pesar de los avances más recientes, el melanoma diagnosticado tarde sigue siendo una enfermedad compleja y muy difícil de tratar. Sin embargo, cuando se diagnostica precozmente su manejo es sencillo y la curación se obtiene en un porcentaje muy elevado de casos. 
La mayoría de los melanomas se originan en nuestra piel y son lesiones pigmentadas, y por ello llamativas ante nuestros ojos.

¿POR QUÉ NOS GUSTA TANTO TOMAR EL SOL? (O CÓMO NUESTRA PIEL HABLA CON NUESTRO CEREBRO)

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Pasear por casi cualquier playa en verano nos permite apreciar que a mucha gente le gusta tomar el sol. En parte, esto podría justificarse por la "moda del bronceado". Que el bronceado se considere más o menos estético, y que nos percibamos como "más atractivos y saludables" cuando estamos morenos es en gran medida una cuestión cultural, y por ello muy dependiente de las modas y cánones estéticos imperantes en cada momento. ¿Pero hay algo más, y más básico, por lo que nos puede gustar tomar el sol?

SOL Y MELANOMA: EL MENSAJE CORRECTO PROBABLEMENTE NO ES IGUAL PARA TODOS

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En mis últimos posts he insistido en la importancia de evitar la quemadura solar para prevenir el melanoma. En esto todos estamos de acuerdo. La controversia surge cuando analizamos los datos que sugieren que la exposición solar habitual nos protege del melanoma, como se mencionaba en el trabajo publicado por Wu y colaboradores, ya comentado en un post previo reciente. ¿Qué mensaje hay que trasladar al público en general en relación con estos datos? 

BRONCEADO ARTIFICIAL: UNA ESTRATEGIA EQUIVOCADA PARA PREVENIR EL MELANOMA

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En mi anterior post comentaba que la aparición de melanoma está más relacionada con los antecedentes de quemaduras solares previas que con la exposición habitual a la radiación solar. Incluso esta exposición habitual parece que podría tener un cierto efecto protector. Sin duda, este dato se presta a interpretaciones equívocas, y puede conducir a que se hagan propuestas equivocadas y no exentas de riesgos.
Un comentario que con cierta frecuencia oigo entre mis pacientes más amantes del sol es que antes de irse a la playa reciben algunas sesiones de luz ultravioleta A (UVA) artificial, para llegar así ya bronceados, reduciendo el riesgo de quemadura. Pero en Medicina las cosas suelen ser más complejas de lo que parecen, y algunas "ocurrencias brillantes" pueden generar unos efectos finales opuestos a los esperados.

PROTECCIÓN SOLAR Y MELANOMA: LO MÁS IMPORTANTE ES EVITAR QUEMADURAS

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La relación entre la exposición solar, el uso de protectores solares y el melanoma es controvertida. La radiación ultravioleta puede dañar nuestra piel, pero también pone en marcha mecanismos defensivos para reducir el daño, y mecanismos reparadores de ese daño. Los resultados finales en nuestra piel dependen de la cantidad de radiación ultravioleta que hemos recibido y de "cómo" la hemos recibido, así como del tipo de respuesta defensiva y reparadora que nuestra piel es capaz de generar.

ALCOHOL Y MELANOMA: SI BEBES...NO TOMES EL SOL

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Todos hemos oído muchas veces la frase "si bebes, no conduzcas", y seguro que procuramos llevarlo a la práctica. ¿Habría alguna razón para aplicársela también a la exposición solar? Parece ser que sí.
Algunos estudios ya habían sugerido que la ingesta de alcohol aumenta la severidad de las quemaduras solares. Esto tiene en parte una explicación bioquímica, en la que no voy a entrar a fondo. Solo mencionar que algunos metabolitos del etanol tienen un efecto fotosensibilizante y pueden generar estrés oxidativo celular, lo que potencialmente podría aumentar el daño de la radiación ultravioleta sobre nuestra piel. Por supuesto, hay otra explicación más simple: en verano es frecuente que coincidan algunas actividades al aire libre con la ingesta de alcohol. Tras ello, y con "cierta alegría", es más fácil que uno descuide la aplicación de cremas solares y el tiempo de exposición al sol.
Ambos argumentos son considerados en un curioso estudio publicado muy recientemente e…

MELANOMA: UN VÍDEO PARA AYUDARNOS A VENCERLO

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A quienes nos dedicamos a la prevención y al diagnóstico precoz del melanoma nos gustaría no seguir viendo melanomas como el de la imagen adjunta, que con seguridad tiene varios años de evolución. Pero se siguen viendo. Muchos de los pacientes con melanoma que he atendido sabían muy poco de esta enfermedad antes de que se les diagnosticara a ellos. No suele pasar lo mismo con otros cánceres, como colon o mama, por ejemplo.

SILDENAFILO (VIAGRA®) Y MELANOMA: UNA ASOCIACIÓN INQUIETANTE QUE REQUIERE MÁS ESTUDIOS

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En cerca del 50% de melanomas existe una mutación en el oncogén BRAF. Algunos fármacos inhibidores del gen BRAF mutado logran aumentar la supervivencia de pacientes con melanoma diseminado, pero muy pocos se curan finalmente por la aparición de resistencias a estos fármacos en las células tumorales. Por ello se sigue investigando activamente sobre cómo actúa este gen y cómo sortear la aparición de resistencias a sus inhibidores.
En este contexto habría que situar un trabajo experimental publicado por Imanol Arozarena y colaboradores en la prestigiosa revista Cancer Cell en 2011, donde mostraban que uno de los mecanismos que pone en marcha el gen BRAF mutado en los melanocitos tumorales es la inhibición de la fosfodiesterasa 5A (PDE5A). Además esta inhibición aumenta la invasividad de las células tumorales y en un modelo experimental de melanoma en ratones se asocia a más capacidad de formar metástasis pulmonares. El interés práctico de este excelente trabajo fuera del marco de la in…

APLICACIONES (APPS) PARA EL DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA CON EL "SMARTPHONE": UNA CUESTIÓN CONTROVERTIDA (II)

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En mi post anterior comentaba los datos de sensibilidad y especificidad que había publicado en JAMA Dermatology el equipo dirigido por Laura K. Ferris (Departamento de Dermatología, Universidad de Pittsburgh) al analizar varias aplicaciones (apps) diseñadas para el diagnóstico de melanoma empleando un samartphone y fotografías clínicas (tal y como los vemos a simple vista) de los lunares sospechosos. Los resultados del estudio eran insatisfactorios. ¿Por qué serían aún mucho peores en condiciones reales de uso de esas apps?
Hay en este estudio dos factores que condicionan que los resultados, aunque sean poco satisfactorios, sean mucho mejores de lo que realmente podría esperar cualquier usuario que empleara esas apps con un smartphone para valorar fotografías de sus lunares:

APLICACIONES (APPS) PARA EL DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA CON EL "SMARTPHONE": UNA CUESTIÓN CONTROVERTIDA (I)

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En mi post anterior mencionaba que las nuevas tecnologías van a cambiar la relación médico-paciente y el abordaje diagnóstico de algunas enfermedades. Los lunares y el melanoma se prestan a ello por ser lesiones visibles y fotografiables. Estas imágenes son susceptibles de ser evaluadas por sistemas automatizados de procesamiento de imágenes, algunos de los cuales ya están disponibles como apps para nuestros smartphones. Se fotografía el lunar y sobre la imagen obtenida se pueden evaluar de forma rápida múltiples características (bordes, colores, texturas, simetría, etc.). Y estos sistemas pueden emitir un diagnóstico. ¿Son actualmente fiables?

CON FRECUENCIA EL MELANOMA NO ESTÁ DONDE SE PENSABA QUE ESTABA: IMPLICACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO BASADO EN NUEVAS TECNOLOGÍAS

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Si tuvieran que solicitar el examen de alguno de los lunares de la imagen adjunta, ¿por cuál empezarían? Hay varios lunares grandes. También hay un melanoma, entre los más pequeños y a priori menos llamativos. No les digo cuál es. Precisamente en cómo y quién debe resolver esa duda radica el interés de este post. Las nuevas tecnologías de la información, las aplicaciones informáticas pensadas para los teléfonos móviles tipo “smartphone” y las posibilidades de la asistencia remota (telemedicina) van a cambiar nuestra forma de trabajo y la relación médico-paciente. Pero el desarrollo y la implantación acrítica de algunas de estas tecnologías va a menudo más rápido que la evaluación rigurosa y sistemática de sus resultados. Y las consecuencias para nuestra salud pueden no ser las deseadas. El diagnóstico precoz del melanoma es un campo atractivo para el desarrollo de estas tecnologías. Pero algunos estudios aconsejan ver este tema con cautela. Un grupo de dermatólogos dirigido por Jonath…

MAPEOS DE LUNARES CON DERMATOSCOPIA DIGITAL: BUSCANDO CALIDAD EN PACIENTES DE RIESGO DE MELANOMA

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El pequeño lunar marcado en la imagen adjunta era en realidad un pequeño melanoma que no superaba 2 mm de diámetro. La clave diagnóstica nos la comenzó a dar el apreciar a simple vista un ligero cambio en relación con la imagen panorámica archivada de este paciente. La sospecha de un posible melanoma muy incipiente se confirmó al observarlo con la cámara de dermatoscopia digital (imagen inferior) que permitía apreciar una marcada asimetría estructural, imposible de observar a simple vista. Un melanoma así, tan pequeño e in situ, se cura siempre

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE MELANOMA: EL TAMAÑO CADA VEZ CUENTA MENOS

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La imagen adjunta muestra una lesión pigmentada de tan sólo 2 mm. En una exploración rápida de la piel de cualquier paciente con muchos lunares este “lunar” podría haber pasado desapercibido. Pero esta lesión no es un lunar: es un pequeño melanoma. La clave diagnóstica nos la dio su imagen dermatoscópica, que aparece más abajo, y que muestra muchos datos relevantes y no apreciables a simple vista: asimetría marcada en un eje, retículo focalmente prominente y áreas centrales con tenue tonalidad azul-gris. Aunque hay que saber mucha dermatoscopia para interpretar correctamente esta imagen, basta una rápida mirada de ambas imágenes para comprender la diferencia entre ver un lunar a simple vista y examinarlo con un dermatoscopio. La mortalidad por melanoma era muy elevada a mediados del siglo XX porque la mayoría de los melanomas se diagnosticaban muy tarde.

LA CAMPAÑA EUROMELANOMA 2014 YA ESTÁ EN MARCHA

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Un año más en España, como en cerca de 30 países europeos, se ha puesto en marcha la campaña Euromelanoma, destinada a favorecer la prevención y el diagnóstico precoz del cáncer de piel, con énfasis en el melanoma. A pesar de los esfuerzos desarrollados en este campo en años recientes, la incidencia de melanoma sigue aumentando y la mortalidad global por melanoma apenas disminuye, lo que indica que en un porcentaje relevante de casos su diagnóstico es tardío. Dado lo difícil que sigue siendo el tratamiento del melanoma cuando ha producido metástasis, la mejor arma para reducir su mortalidad sigue siendo favorecer su diagnóstico muy precoz. Esta campaña, como en años previos, tiene un doble componente, asistencial y divulgativo. La organización de la campaña en España corre a cargo de la Academia Española de Dermatología y Venereología. El componente asistencial se desarrollará en la semana del 12 al 16 de mayo. Para estas jornadas muchos dermatólogos ponemos a disposición de la campañ…

PREVENCIÓN DEL MELANOMA CON PASTILLAS: ¿MITO O REALIDAD?

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Comienza la primavera. Se acercan días más largos, más horas de sol, más actividades al aire libre. Y como cada año por estas fechas, a los dermatólogos nos toca recordar los efectos nocivos del exceso de sol y hacerlo con especial énfasis en relación con el aumento de la incidencia de melanoma, el cáncer de piel más peligroso. Muchas personas atienden al mensaje y asumen la necesidad de evitar el exceso de sol, pero a la vez se quejan de lo tedioso que resulta tener que aplicarse varias veces al día las cremas de protección solar. ¡Qué magnífico invento sería disponer de una pastilla que tomada una vez al día nos redujera el riesgo de padecer melanoma y nos permitiera convivir con la radiación solar de forma más relajada y despreocupada! ¿Existe una pastilla así?

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN MELANOMA (II): LAS VENTAJAS PARA LOS PACIENTES

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En el post anterior comentaba que a la vista de los resultados finales del estudio MSLT-1 se podía afirmar que la opción de efectuar la biopsia del ganglio centinela (BGC) de entrada en melanomas de riesgo (espesor superior a 1 mm) no aportaba ventajas en términos de supervivencia final respecto a la opción de no efectuar inicialmente la BGC y extirpar los ganglios linfáticos regionales sólo si aparecían metástasis más tarde en ellos, como en la figura adjunta (lo que se denomina linfadenectomíaregional terapéutica o diferida). Es conveniente mencionar que los resultados del estudio MSLT-1 admiten otras interpretaciones. La controversia viene de lejos y aún tiene recorrido. Si la opción de efectuar una BGC en melanomas con espesor superior a 1 mm no aumenta la supervivencia en comparación con la linfadenectomía diferida, entonces ¿por qué hacerla? Les expongo las razones por las que nosotros sí recomendamos a nuestros pacientes que se sometan a esta técnica:

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN MELANOMA (I): LOS CONTROVERTIDOS RESULTADOS FINALES DEL ESTUDIO MSLT-1 YA ESTÁN DISPONIBLES.

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La gravedad del melanoma va ligada a su elevada capacidad de producir metástasis cuando se diagnostica tarde. Las metástasis se pueden producir por los vasos linfáticos (hacia los ganglios linfáticos regionales) o por los vasos sanguíneos, hacia otros órganos (pulmón, hígado, cerebro, etc.). Estas metástasis viscerales son las que amenazan directamente a la vida del paciente.

MELANOMA: NECESITAMOS NUEVOS PLANTEAMIENTOS PARA REDUCIR LA MORTALIDAD

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Hace algunos meses leí un provocativo trabajo publicado en el Journal of the American Academy of Dermatologypor los Dres. J.K. Mitchell y K.S. Leslie, que me gustaría comentar con vosotros. Es uno de esos trabajos que nos obligan a replantearnos qué hacemos y por qué lo hacemos. Se centra en las estrategias para reducir la mortalidad por melanoma, hasta ahora poco eficaces si nos atenemos a los datos disponibles. Los autores empiezan por reconocer que el diagnóstico precoz de este tumor es en teoría sencillo y muy eficaz para garantizar su curación en un elevado porcentaje de casos. Sin embargo, la mortalidad global por melanoma no está disminuyendo, en contraste con lo que ya ocurre con otros tumores como cáncer de mama o colon, de diagnóstico precoz a priori más difícil. ¿Qué está fallando?
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PECULIARIDADES DEL MELANOMA EN LA EDAD JUVENIL

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En mi anterior post destacaba algunas de las características de los melanomas en la tercera edad. Los melanomas en adolescentes y adultos jóvenes también tienen algunas peculiaridades a las que debemos prestar atención. Esto facilitará establecer medidas de prevención, diagnóstico precoz y tratamiento más adecuadas para las características específicas del melanoma a esta edad. El tema ha sido objeto de una reciente revisión en Expert Reviews of Dermatology y también ha llamado la atención de algunos de los mayores expertos mundiales en melanoma, capitaneados por el prestigioso cirujano oncológico Charles M. Balch, que han publicado un trabajo al respecto muy recientemente en Annals of Surgical Oncology. De lo mencionado en estos trabajos me gustaría destacar varios puntos:

MELANOMA EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA: UN PROBLEMA EMERGENTE

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Las mejoras en las condiciones sociosanitarias han elevado la expectativa de vida y la incidencia de algunos problemas de salud propios de la edad avanzada o más frecuentes a esta edad. Entre estos problemas se encuentra el melanoma. Aunque el melanoma puede aparecer a cualquier edad, su incidencia aumenta conforme lo hace la edad, algo esperable si se tiene en cuenta el papel causal de la exposición solar excesiva a lo largo del tiempo. En Estados Unidos, el 40% de los melanomas se diagnostican en la actualidad en mayores de 65 años (muchos de los cuales, por otra parte, pueden superar esa edad con buena salud general y excelente calidad de vida). A diferencia de otros problemas de salud propios de la tercera edad y de carácter crónico, el melanoma es una enfermedad que diagnosticada precozmente se puede curar en un porcentaje muy elevado de casos, con mínimas secuelas y bajo coste. En realidad esto es así a cualquier edad, pero los datos disponibles indican que el diagnóstico preco…

SCIENCE DESTACA LA INMUNOTERAPIA DEL MELANOMA COMO UNO DE LOS MAYORES AVANCES CIENTÍFICOS DE 2013

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La prestigiosa revista Science dedica desde hace varios años en su último número anual un apartado a algunos de los avances científicos de mayor impacto producidos en el año que concluye. Son avances destinados a cambiar la manera de pensar y actuar en sus campos respectivos. El primer epígrafe de la sección dedicada a 2013 hace referencia a la inmunoterapia del cáncer, donde el melanoma ha tenido un protagonismo muy especial. Es bien conocido que el melanoma interacciona con el sistema inmune, lo que genera estructuras de regresión gris vistas con un dermatoscopio, como las de la imagen adjunta. Las estructuras de regresión son de gran ayuda para el diagnóstico precoz del melanoma porque se ven mucho antes con dermatoscopia que a simple vista, y pueden estar ya presentes en melanomas muy pequeños e incipientes. Conscientes de que el sistema inmune ataca al melanoma (y a otros tumores), durante varias décadas se ha trabajado con múltiples estrategias para reforzar esta respuesta inmu…