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AVANCES EN LA GENÉTICA DEL MELANOMA (II): LOS GENES QUE LO GENERAN

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¿Cómo se llega a un gran melanoma como el de la imagen? El camino es sorprendentemente complejo y generalmente lento, aunque cuando un melanoma lo ha recorrido nos enfrentamos con uno de los tumores humanos más agresivos, por su gran capacidad de producir metástasis. En la comprensión de los mecanismos genéticos implicados están algunas de las claves para tratar con éxito al melanoma diseminado. De la mano de la Dra. Victoria K. Hill y colaboradores, en el post anterior comentábamos los avances más recientes producidos en la genética de la predisposición al melanoma, recogidos en un trabajo publicado en el último número de Annual Review of Genomics and Human Genetics. Las mutaciones que nos predisponen al melanoma se denominan mutaciones de la línea germinal, ya que están presentes en todas nuestras células, desde el momento de la fecundación, y se las podemos transmitir a nuestra descendencia. Estas mutaciones pueden ser irrelevantes para algunos tejidos pero favorecer patologías en…

AVANCES EN LA GENÉTICA DEL MELANOMA (I): GENES DE PREDISPOSICIÓN

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La presencia de muchos lentigos y lunares, como en la imagen adjunta, predispone al melanoma. ¿Cuál es la base genética de todo ello? ¿Qué nos aporta hoy su conocimiento? Conocer las bases genéticas del melanoma nos ayuda a entender qué factores nos predisponen al mismo y qué mutaciones están implicadas en su desarrollo y progresión. Esto puede permitirnos identificar a las personas más susceptibles, para facilitarles estrategias de prevención y diagnóstico precoz. A su vez, conocer las mutaciones implicadas en la progresión del melanoma puede sugerir dianas terapéuticas para su tratamiento. Esto es la teoría, muy atractiva. La práctica está resultando mucho más compleja y difícil, aunque en los últimos 10 años se han producido avances significativos. En el último número de Annual Review of Genomics and Human Genetics la prestigiosa Dra. Alisa M. Goldstein y sus colaboradores en los Institutos Nacionales de la Salud (Bethesda, EEUU) presentan una excelente puesta al día sobre los ava…

LA AUTOVIGILANCIA DE LOS LUNARES REDUCE EL RIESGO DE MELANOMA

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Las personas con muchos lunares tienen mayor riesgo de desarrollar un melanoma. En ellas es aconsejable un seguimiento periódico de sus lunares por un dermatólogo y esta vigilancia es mucho más precisa si se apoya en la dermatoscopia digital. Archivando imágenes panorámicas de casi todo el cuerpo e imágenes panorámicas de los lunares más relevantes o atípicos es más fácil detectar los dos tipos de lunares más problemáticos: lunares nuevos con atipia elevada desde el principio o lunares inestables con ganancia de atipia. Los exámenes exhaustivos con dermatoscopia digital solemos indicarlos cada 9 a 12 meses. Entregamos también a nuestros pacientes unas recomendaciones de autovigilancia (también disponibles en nuestra página web), y les insistimos en que si aprecian algún cambio o síntoma no justificado en algún lunar adelanten de inmediato la cita para una valoración rápida de ese lunar. En teoría, estas labores de autovigilancia deberían facilitar la detección de algunos lunares ines…

IV ENCUENTRO “BELLEZA SIN CIRUGÍA”: ¿ES BUENO TOMAR EL SOL?

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El próximo miércoles 27 de noviembre tendrá lugar la cuarta edición del encuentro “Belleza sin cirugía”, organizado por la revista YoDona y la Clínica Dermatológica Internacional. Esta reunión es una excelente oportunidad para repasar de la mano de expertos de reconocido prestigio los avances más recientes en dermatología cosmética, así como algún otro aspecto no directamente dermatológico que influye en nuestro aspecto físico, nuestro bienestar y nuestra salud. La relación del sol con nuestra piel y nuestra salud es un clásico en este tipo de encuentros, y yo tengo el honor de acometer este tema en esta ocasión, con un enfoque polémico desde la perspectiva del dermatólogo: ¿es bueno tomar el sol? Está bien establecido que la radiación solar puede provocar quemaduras en nuestra piel, favorece el envejecimiento cutáneo y puede inducir cáncer de piel.

FECUNDACIÓN IN VITRO Y MELANOMA: UNA ASOCIACIÓN A VIGILAR

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La relación entre hormonas femeninas (en particular, estrógenos) y melanoma es un tema controvertido. Durante décadas se ha especulado con que los estrógenos puedan influir sobre la presentación y el curso clínico del melanoma, de forma no siempre negativa. Es cierto que el melanoma es algo más frecuente en mujeres pero también su pronóstico suele ser algo mejor, aunque esto último puede estar influido porque las mujeres prestan más atención a los programas de detección precoz. La imagen que ilustra este post corresponde a la dermatoscopia de un melanoma incipiente diagnosticado poco después de un embarazo. Incluso con dermatoscopia resulta difícil ver datos sugestivos de melanoma en esta imagen (tan sólo una sutil presencia de vasos punteados en la periferia menos pigmentada). Pero la paciente había prestado atención a los mínimos cambios y síntomas en ese lunar tras el embarazo, y consultó por ello, lo que nos facilitó su diagnóstico muy precoz.

UN NUEVO TRATAMIENTO FRENTE AL MELANOMA ELEGIDO “MEDICAMENTO ONCOLÓGICO DEL AÑO”

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Los melanomas nodulares como el de la imagen adjunta son un reto terapéutico por la facilidad con que producen metástasis y la dificultad para tratarlas. La mortalidad en esta situación ha sido y es elevada, pero la situación está cambiando, y hay razones para la esperanza. Recientemente se ha elegido como “medicamento del año” en Oncología a los anticuerpos frente al receptor PD-1 y su ligando PD-L1 en la prestigiosa revista EuropeanJournal of Cancer. Estos anticuerpos han ofrecido ya resultados prometedores en el tratamiento del melanoma con metástasis, como mencionaba en varios posts que publiqué en este blog el pasado mes de julio. El objetivo de estos anticuerpos es inhibir a una señal de por sí inhibidora que paraliza el ataque de nuestros linfocitos hacia las células tumorales. Inhibiendo esa señal, nuestro sistema inmunológico es capaz de reconocer, atacar y destruir a las células tumorales.

DERMATOSCOPIA DIGITAL: NUESTROS OBJETIVOS (II)

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En mi post anterior mencionaba 3 preguntas clave al trabajar con dermatoscopia digital: ¿a qué pacientes debemos ofrecerles la prueba?, ¿qué lunares debemos incluir en los mapeos con dermatoscopia?, y ¿cuáles son los objetivos básicos de la vigilancia de los lunares con esta técnica? A la primera pregunta respondía que mi criterio es que debe ofrecérsele tanto a pacientes con muchos lunares y/o lunares atípicos como a aquellos con pocos lunares si presentan otros factores de riesgo para desarrollar melanoma. Respondo ahora a las otras dos preguntas. ¿A qué lunares debemos incluir en los mapeos con dermatoscopia digital?

DERMATOSCOPIA DIGITAL: NUESTROS OBJETIVOS (I)

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En la imagen adjunta vemos la dermatoscopia de un lunar atípico con “patrón reticulado”. Nada que ver con lo que estamos habituados a observar en un lunar a simple vista, y mucho más informativo para los dermatólogos que nos dedicamos a vigilar a pacientes con estos lunares. La digitalización de estas imágenes nos facilita su uso para detectar muy precozmente cambios potencialmente problemáticos en un lunar. Acabo de regresar de la Reunión anual del Grupo Español de Dermatología Quirúrgica, Láser y Oncología Cutánea (GECIDOC) donde presenté una ponencia sobre las indicaciones y objetivos de la dermatoscopia digital, con un enfoque muy personal. Cuando hablo de este tema en Cursos y Congresos noto en muchos de los asistentes aprobación hacia mis planteamientos, a la vez que cierta frustración por la dificultad para llevarlos a cabo en su medio de trabajo. Ciertamente, yo me considero afortunado. Una de las ventajas de trabajar en este centro es el apoyo que recibo para hacerlo con los…

HETEROGENEIDAD INTRATUMORAL EN EL MELANOMA: BUENO PARA EL DIAGNÓSTICO, MALO PARA EL TRATAMIENTO

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La imagen que encabeza este post es la de un melanoma de varios centímetros de diámetro, un gran melanoma. Cada vez vemos menos melanomas de este tamaño, pero se siguen viendo en pacientes que acuden muy tarde a nuestras consultas, con más frecuencia entre personas de edad avanzada. Su pronóstico, obviamente, es malo. Lo que más llama la atención en esta imagen es la gran heterogeneidad interna del tumor.

LUNAR O MELANOMA: ¿QUÉ OCURRE CUANDO LO QUE BUSCAN PACIENTES Y EPIDEMIÓLOGOS NO COINCIDE?

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La imagen que encabeza este post es la de un lunar con atipia clínica del que por los controles fotográficos sucesivos sabíamos que estaba creciendo. El examen con dermatoscopia digital en su última revisión reveló ganancia de atipia con punteado grisáceo, un signo que podemos ver tanto en lunares muy atípicos como en melanomas incipientes. Ante lesiones así (crecimiento con ganancia de atipia) yo casi siempre indico su extirpación profiláctica. Un lunar así puede ser aún benigno (nevomelanocítico atípico/displásico) o ser ya maligno (melanoma, que en este caso sería incipiente, con una supervivencia próxima al 100%, pero ya no del 100%). ¿Qué creen que preferirá el paciente? ¿Qué sea benigno o que sea ya maligno cuando se lo extirpamos? ¿Sería un éxito para nosotros haber extirpado este lunar antes de que malignice…o sería un fracaso? Si me pongo en la piel del paciente, tengo pocas dudas de que preferirá que sea benigno. Y yo consideraría que nuestra intervención ha sido un éxito: …

REGLA ABCDE: NO OLVIDEN METERLA EN LA BOLSA DE LA PLAYA

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En el “lunar” de la imagen adjunta hay varias cosas que nos llaman la atención: es asimétrico, el borde es irregular, el color no es homogéneo y nos parece grande a simple vista. En realidad es un melanoma, pero su espesor aún no supera 1 mm y sus posibilidades de curación son por ello superiores al 90%. En esta fase basta con diagnosticarlo y extirparlo con un margen de seguridad para curarlo fácilmente en la mayoría de los casos. A mediados del siglo pasado, la situación era la contraria. El 90% de los pacientes con melanoma fallecían por ello porque se diagnosticaban tarde. Con espesores superiores a 1 mm, la frecuencia de metástasis aumenta. A más espesor, peor pronóstico. En 1985, conscientes de la necesidad de mejorar en el diagnóstico precoz del melanoma, tres dermatólogos de la Universidad de Nueva York (D.S. Rigel, R. Friedman y A.W. Kopf) propusieron una estrategia simple y muy fructífera para que cualquier persona sin conocimientos médicos tuviera unos criterios sencillos…

ÉXITO EN LA INMUNOTERAPIA DEL MELANOMA (III): RESULTADOS Y PERSPECTIVAS A CORTO PLAZO

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Las lesiones azuladas de la imagen son metástasis cutáneas de un melanoma. Suelen acompañarse de metástasis viscerales y se asocian a mal pronóstico. En el post anterior mencionaba cuál era el punto de partida en el tratamiento del melanoma diseminado, que se ha mantenido sin avances relevantes hasta hace 2-3 años. Dos nuevas estrategias terapéuticas, fruto de muchos años de intensa investigación básica, están cambiando el panorama: los inhibidores de la vía de señalización RAS-RAF-MEK-ERK (cuya utilidad suele estar vinculada a la presencia de mutaciones concretas en los genes implicados en esta vía de señalización en el melanoma) y los anticuerpos inmunoestimulantes frente a los receptores inhibidores de la respuesta inmune CTLA-4 y PD-1. ¿Por qué podemos hablar a día de hoy de “éxito” en la inmunoterapia del melanoma?

ÉXITO EN LA INMUNOTERAPIA DEL MELANOMA (II): ¿CÓMO MEDIMOS Y EVALUAMOS LO QUE ENCONTRAMOS?

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El melanoma es uno de los tumores humanos con mayor capacidad metastatizante. En la imagen dermatoscópica adjunta vemos la riqueza de vasos sanguíneos de un melanoma con componente nodular. Las células del melanoma entran con facilidad en estos vasos y se diseminan. Sin embargo, desde que se inicia un melanoma en nuestra piel hasta que alcanza esta fase suelen pasar varios años, en los que el diagnóstico precoz facilita su curación sólo con cirugía. Cuando el melanoma se ha diseminado y aparecen metástasis las cosas se complican mucho y debe ser tratado son quimioterapia y/o inmunoterapia, con resultados poco alentadores hasta hace muy pocos años. Afortunadamente, las cosas están cambiando.

ÉXITO EN LA INMUNOTERAPIA DEL MELANOMA (I): LA PROTEÍNA PD-1

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Miren bien la imagen que ilustra este post. Es la dermatoscopia de un melanoma con lo que denominamos "regresión gris". La regresión se produce porque el sistema inmune lucha contra el melanoma y lo destruye parcialmente. Por ello se dice que el melanoma es un tumor muy inmunogénico. Con facilidad es reconocido por el sistema inmune, que lucha contra él. Pero también con facilidad el melanoma se "burla" del sistema inmune y escapa a su ataque. En melanomas avanzados, la batalla la suele ganar el melanoma. En cualquier caso, conscientes de que el melanoma es fácilmente reconocido por el sistema inmune, muchos investigadores han focalizado sus estudios experimentales y clínicos en reforzar la respuesta inmune frente al melanoma para tratar al melanoma diseminado, a través de diferentes protocolos de inmunoterapia.

FOTOPROTECTORES TÓPICOS (III): USO RACIONAL Y SEGURO

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De los dos posts anteriores que dediqué a fotoprotección tópica destacan dos ideas: 1. Un factor de protección “real” bajo (de 4 a 10) nos ofrece ya una protección alta (evitaría la penetración del 75% al 90% de la radiación UVB que alcanza nuestra piel). 2. El factor de protección “real” en nuestra piel sólo coincidirá con el que marca el envase si empleamos la cantidad de 2 mg/cm2, que es la que los fabricantes emplean de forma estandarizada para calcular el factor de protección frente a radiación UVB.
Entonces, la pregunta clave es: ¿qué cantidad solemos emplear?

FOTOPROTECTORES TÓPICOS (II): LA IMPORTANCIA DE LA CANTIDAD

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La imagen que ilustra este post da una idea muy clara de la eficacia de los protectores solares actuales y de las consecuencias negativas de su uso inadecuado. En este ejemplo, una persona acude a la playa sola y aplica la crema en su espalda allí donde llega fácilmente con la mano, en la zona lumbar, dejando la zona dorsal sin protección. El resultado tras una exposición solar prolongada es de eritema intenso en la zona no protegida mientras la zona lumbar protegida se mantiene indemne. Esta imagen refleja con claridad que los fotoprotectores solares actualmente disponibles bien utilizados cumplen uno de sus principales objetivos: evitan la quemadura solar, lo que a medio y largo plazo debe traducirse en un menor riesgo de padecer melanoma.

FOTOPROTECTORES TÓPICOS (l): EL ÍNDICE DE PROTECCIÓN TIENE UN VALOR RELATIVO

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Los fotoprotectores tópicos son aquellos productos que aplicamos directamente sobre nuestra piel para protegerla de los efectos dañinos del sol. En el lenguaje coloquial a menudo se les denomina de forma genérica como “cremas solares”, aunque en realidad se pueden presentar como crema, leche, emulsión, gel o spray, dependiendo de los excipientes del producto. La pregunta que con más frecuencia me formulan mis pacientes respecto a estos productos es: ¿qué índice de protección debo usar?

EUROMELANOMA: UNA EXCELENTE OPORTUNIDAD PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ

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Desde hace ya más de una década cada año se fija un día en un gran número de países europeos en el que muchos dermatólogos se implican en una campaña denominada Euromelanoma orientada a la prevención y diagnóstico precoz del melanoma.

¿ASPIRINA PARA PREVENIR EL MELANOMA?

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Hace pocos días, en una entrevista radiofónica, me preguntaron si la aspirina evitaba las quemaduras solares y favorecía el bronceado. No conocía estudios al respecto pero manifesté que por su efecto antiinflamatorio era factible que pudiera reducir la rojez y las molestias propias de una quemadura solar. En cualquier caso, no creo que la aspirina deba utilizarse de forma habitual con este fin.

TRATAMIENTO DEL MELANOMA DISEMINADO: UNA REVOLUCIÓN EN MARCHA

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Los dermatólogos insistimos en la importancia del diagnóstico precoz del melanoma por lo fácil que es su tratamiento curativo en las fases iniciales de este tumor y el mal pronóstico que conlleva la presencia de metástasis. Los tratamientos para el melanoma diseminado han sido hasta ahora muy poco eficaces.

NUEVOS BLOGS MEDICOS

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Todos los días vemos en la consulta pacientes que se han informado sobre su enfermedad en internet. Existe gran cantidad de información médica on line, pero la gran mayoría es una información no rigurosa que muchas veces desinforma al paciente, le crea falsas expectativas con soluciones milagrosas o incluso desanima o preocupa innecesariamente a determinados pacientes.

LA DERMATOSCOPIA DIGITAL CUMPLE SUS OBJETIVOS EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL MELANOMA

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La dermatoscopia se introdujo en la práctica clínica a principios de la década de 1990. Aunque sus fundamentos teóricos y técnicos son anteriores a esta fecha, fue hace algo más de 20 años cuando se comenzaron a fabricar y comercializar dermatoscopios de mano, fáciles de transportar y manejar, y con alta calidad de imagen.

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE MELANOMA: COLABORACIÓN NECESARIA ENTRE DERMATÓLOGOS Y MÉDICOS NO DERMATÓLOGOS

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El pasado viernes 15 de febrero impartí en la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT) la tercera edición del “Curso de Introducción a la Dermatoscopia para Médicos del Trabajo”. Cuando a finales del 2010 se dirigieron a mí desde la ENMT para organizar la primera edición de este Curso, mi primera reacción fue de cierta sorpresa. Pero esta petición estaba llena de lógica.

LA SOLEDAD, UN FACTOR DE MAL PRONÓSTICO EN MELANOMA

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El espesor es el factor pronóstico más importante en el melanoma cutáneo. Afortunadamente hoy en día muchos melanomas se diagnostican y extirpan con un espesor inferior a1 mm, que se asocia a una expectativa de curación en el entorno del 95%. Pero por cada milímetro adicional de espesor en un melanomala mortalidad aumenta un 10-15%. Esto justifica la importancia de sudiagnóstico precoz.

VIGILANCIA DE LOS LUNARES: ¿POR QUÉ, A QUIÉN, CÓMO?

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Los lunares deben vigilarse porque son marcadores de riesgo de melanoma (a más lunares, más riesgo), son simuladores de melanoma (algunos lunares atípicosson difíciles de distinguir de un melanomaincipiente) y son precursores de melanoma (alrededor del 50% de los melanomas aparecen sobre un lunar previo que se maligniza). Esta vigilancia es importante en la medida en que el melanoma diagnosticado precozmente se cura casi siempre y diagnosticado más tarde produce metástasis con facilidad y pone en serio peligro la vida del paciente.